Матка и маточные трубы. Нарушение функции маточных труб. Что такое фаллопиевы трубы

К внутренним женским половым органам относятся: яичник, маточная труба, матка и влагалище.

А ) МАТКА (uterus , metra, hyster )

Матка – это непарный полый мышечный орган грушевидной формы.

Функции матки:

Вынашива­ние плода;

Изгнание плода при родоразрешении.

Матка располагается в поло­сти малого таза между прямой кишкой и мочевым пу­зырем.

В этом положении ее фиксируют связки: широкие, круглые, лобково - шеечная и прямокишечно-маточные, крестцово - маточные.

Длина матки у взрослой женщины составляет 7-8 см, ширина – 4 см, толщина – 2-3 см.

Масса матки у нерожавших женщин колеблется от 40 до 50 г, а у ро­жавших достигает 80-90 г.

Во время беременности матка поднимается из полости малого таза в брюшную полость и

на 9 месяце достигает реберных дуг и мечевидного отростка грудины. К концу беременности матка несколько опускается.

Во время беременности матка увеличивается, приобретает яйцевидную форму, масса ее увеличивается в 20 раз и к концу беременности достигает до 1кг.

После родов матка быстро уменьшается в размерах и опускается до пупка, на 10 день находится на уровне лобкового симфиза.

Поверхности матки :

Передняя поверхность – пузырная , обращена к мочевому пузырю;

Задняя поверхность – кишечная , обращена к прямой кишке.

Между задней поверхностью матки и прямой кишкой имеется пространство – дугласов карман (маточно – прямокишечное углубление). При перфорации стенки матки, при внематочной беременности, травмах, при перитоните в этом месте может скапливаться кровь, гной, серозная жидкость, что приводит к развитию воспалительных процессов в брюшной полости и в полости малого таза.

Края матки (боковые)

Части матки :

1. Д но –это верхняя утолщенная выпуклая часть матки, поднимающаяся в виде свода над отверстиями маточных труб и образующая с ними углы - рога матки .

2. Т ело –это средний отдел матки.

3. Ш ейка – это нижняя сужен­ная часть матки, она составляет 1/3 длины матки и состоит из 2 частей.

Части шейки матки:

- надвлагалищная часть - верхняя часть шейки матки, составляет 2/3 шейки;

- влагалищная часть (рыльце матки) - ниж­няя часть шейки матки.

Место перехода тела матки в шейку сужено и носит название перешейка матки .

Положение матки в тазу

Матка обладает значительной подвижностью и в за­висимости от состояния соседних органов может занимать различное положение.

В норме дно матки направлено вперед – матка наклонена кпере­ди.

Такое положение матки получило название наклон кпереди - антеверзио , при этом тело матки образует с шейкой угол, открытый кпереди – из­гиб матки кпереди - антефлексио .

Полость матки

Полость матки на фронтальном разрезе имеет фор­му треугольника, вершиной обращенного вниз и перехо­дящего в узкий канал шейки матки.

В углах основания треу­гольника открываются маточные трубы – яйцеводы .

Вершина треугольника обращена вниз и переходит в канал шейки матки – цервикальный канал .

Цервикальный канал вверху открывается в полость матки внутренним отверстием матки – это внутренний зев матки.

Внизу цервикальный канал открывается во влагалище наружным отверстием матки–наружный зев матки , это отверс­тие матки ограничено губами: передней и задней (более тонкой).

У нерожавшей женщины наружное отверстие матки (наружный зев матки) круглое, а у рожавшей имеет форму поперечной щели.

Стенка матки

Стенка матки толстая и состоит из 3 оболочек.

Оболочки стенки матки:

1.Слизистая оболочка (эндометрий) - это внутренняя оболочка, выстилающая матку изнутри, покрыта однослойным цилиндрическим реснит­чатым (мерцательным) эпителием.

Слизистая оболочка имеет множество маточных желез .

Эндометрий имеет 2 слоя:

Базальный слой – нижний, лежит в основании;

Функциональный слой – верхний (поверхностный). Он отторгается во время менструации.

2. М ышечная оболочка (миометрий ) - это средняя оболочка матки, состоит из 3 слоев гладких мышц - наружного и внутреннего продольного, среднего - цир­кулярного (кругового).

Толстая мышечная оболочка матки обеспечивает изгнание плода при родоразрешении.

3.Серозная оболочка (периметрий) - это наружная оболочка матки, образована брюшиной, которая покрывает матку сверху, спереди и сзади (кроме боковых краев и части шейки спереди).

С боков матки передний и задний листки брюшины соединяются и образуют широкую связку матки.

Вокруг шейки матки под брюшиной имеется скопление жировой соединительной ткани – параметрий (околоматочная клетчатка)

Воспалительные процессы в матке: эндометрит, миометрит, периметрит, параметрит.

б) МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ (tubae uterinae , salpinx )

Воспаление маточных труб называется сальпингит .

Маточные трубы (фаллопиевы трубы, яйцеводы) – это парные цилиндрические органы, дли­ной 10 - 12 см и диаметром 2 – 4 мм.

Маточ­ные трубы расположены в полости малого таза по обеим сторонам от дна матки, в верхнем крае широкой связки матки.

Маточные трубы начинаются от углов матки, сначала располагаются под прямым углом к матке почти горизонтально, затем, достигнув стенки таза, они располагаются дугой вокруг латеральной стороны яичника, образуя изгиб, и заканчиваются у медиальной поверхности яичника.

Узким концом маточная труба открывается в полость матки, а расширенным – в полость брюшины рядом с яичником. Таким образом, у женщин полость брюшины через про­свет маточных труб, полость матки и влагалище сооб­щается с внешней средой.

Возбудители половых инфекций и другие микроорганизмы в женской половой системе распространяются восходящим путем - через влагалище в матку, затем в маточные трубы и яичники. Это может привести к воспалительным процессам в женских половых органах и бесплодию.

Функции маточных труб:

Прове­дение яйцеклетки от яичника в полость матки (поэтому их еще называют яйцеводы);

Маточные трубы являются местом оплодотворения яйцеклетки сперматозоидами.

Отверстия маточной трубы:

Брюшное отверстие (d 2 мм) – сообщает ее с брюшной полостью;

Маточное отверстие (d 1 мм) – сообщает ее с полостью матки.

Части маточной трубы:

1. Воронка – это часть маточной трубы, обращенная к брюшной полости, имеет брюшное отверстие, окруженное большим количеством бахромок (фимбрий), одна из которых - яичниковая бахромка (fimbria ovarica) прикрепляет­ся к яичнику (по ней движется яйцеклетка в маточную трубу).

2. Ампула - это самая длинная и широкая часть маточной трубы, следующая за воронкой, на которую при­ходится почти половина всей ее длины (d 3 - 5 мм), имеет изогнутую форму.

3. Пере­шеек (истмическая часть – от isthmus - перешеек)- это медиальная самая узкая часть маточной трубы (d 1,6–1,8 мм), располагающаяся медиальнее от ампулы, подходит к углу матки между ее дном и телом.

4. Маточная часть (интерстициальная - внутристеночная) - это часть маточной трубы,заключенная в толще стенки матки и открывающаяся в ее полость маточным отверстием трубы.

Слои стенки маточной трубы:

1. Слизистая обо­лочка – это внутренняя оболочка, выстилающая трубу изнутри, покрыта однослойным призматическим (цилиндрическим) реснит­чатым мерцательным эпителием, реснички которого мерцают в сторону матки.

Слизистая оболочка образует многочисленные ветвящиеся складки, более развитые в воронке и ампуле, где они заполняют весь их просвет.

Часть клеток слизистой оболочки лишены ресничек – секреторные клетки, они вырабатывают питательные вещества для яйцеклетки и сперматозоидов.

После аборта, эндометрита (послеродового или инфекционного) на слизистой оболочке маточных труб и матки могут образоваться спайки, которые приводят к бесплодию и внематочной беременности, т.к. яйцеклетка не может проникнуть в полость матки.

2. Мышечная оболочка – это средняя оболочка маточной трубы, она утолщается в направлении от ампулы к матке, состоит из 2 слоев гладких мышц - толстого внутреннего цир­кулярного и тонкого наружного продольного

3. Серозная оболочка - это наружная оболочка маточной трубы, образована брюшиной, которая покрывает маточные трубы и матку сверху и с боков, образуя широкую связку матки.

Передний и задний листок широкой связки матки, соединяясь под маточной трубой, образуют брыжейку маточной трубы – мезосальпинкс.

в) ВЛАГАЛИЩЕ (vagina )

Воспаление влагалища называется вагинит .

Влагалище представляет со­бой растяжимую уплощенную в передне – заднем направлении трубку длиной 8-10 см, которая верх­ним широким концом охватывает шейку матки, а нижним, проникая через мочеполовую диафрагму таза, от­крывается в преддверие отверстием влагалища .

Это отверстие у девственниц закрыто девствен­ной плевой (hymen) ,отграничивающей преддверие от влагалища. Девственная плева разделяет наружные и внутренние женские половые органы.

Девственная плева представляет собой по­лулунную или продырявленную пластинку, являющую двойной складкой слизистой оболочки, которая во время первого полового акта разрывается, а ее остатки атрофируются.

Впереди влагалища располагаются мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, сзади – прямая кишка, с которой оно срастается.

У влагалища выделяют переднюю и зад­нюю стенки, соприкасающиеся друг с другом.

Полость влагалища щелевидная.

Стенки влагалища, охватывая влагалищную часть шейки мат­ки, образуют вокруг нее куполообразное углубление, называемое сводом влагалища .

Свод влагалища делится на передний, задний и два боковых (правый и левый) свода.

Задний свод влагалища наиболее глубокий, и из него берут материал для исследования на гинекологические мазки. В гинекологических мазках различают 4 степени чистоты влагалища.

Стенка влагалища состоит из трех оболочек :

1) Слизис­тая оболочка – это внутренняя оболочка, покрывающая влагалище изнутри, выстланная многослойным плоским неороговевающим эпителием, образует многочисленные по­перечные влагалищные складки . Слизистая влагалища не имеет желез.

Цитологические мазки слизистой оболочки влагалища позволяют исследовать состояние эпителия, которое зависит от гормонального фона и фаз менструального цикла.

Клетки поверх­ностного слоя эпителия богаты гликогеном, который под влиянием ферментативных процессов распадается с обра­зованием молочной кислоты. Это придает влагалищной слизи кислую реакцию, бактерицидную по отношению к патогенным микробам.

2) Мышечная оболочка – это средняя оболочка, состоит из 2 слоев гладких мышц - внутреннего циркуляр­ного и наружного продольного. Вверху волокна мышечной оболочки влагалища переходят в мускулатуру матки, внизу вплетаются в скелетные мышцы промежности.

Поперечнополосатые скелетные мышцы промежности вокруг отверстия влагалища и мочеиспускательного канала образуют произвольный уретро-вагинальный сфинктер.

3) Адвентициальная обо­лочка – это наружная оболочка влагалища, состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани, снабжена эластическими и мышечными волокнами, содержит венозное сплетение и нервы.

Также вокруг влагалища имеется скопление соединительной жировой ткани – паравагинальная клетчатка .

г) ЯИЧНИК (ovarium , oophorum )

Яичник – это парная женская половая желе­за смешанной секреции, массой 5-8 г. Яичник имеет овоидную форму, несколько уплощен в переднезаднем направ­лении.

Возле яичников расположены ру­диментарные образования – придатки яичника.

Функции яичника:

Экзокринная (внешнесекреторная) – выработка женских половых клеток – яйцеклеток.

Эндокринная (внутрисекреторная) – выработка женских половых гормонов - эстрогенов и гормона желтого тела яичника – прогестерона.

Воспаление яичников называется оофорит .

Распо­лагается яичник вертикально на боковых стенках малого таза, по обеим сторонам матки, под маточными трубами.

Фиксируются собствен­ной и подвешивающей связками яичника. Брюшина обра­зует бры­жейку яичника, с помощью которой орган прикреплен к широкой связке матки .

Матка - репродуктивный непарный внутренний орган женской особи. Его составляют сплетения гладкомышечных волокон. Располагается матка в средней части малого таза. Она очень подвижна, поэтому относительно других органов может находиться в разных положениях. В совокупности с яичниками она составляет женского организма.

Общее строение матки

Этот внутренний мышечный орган половой системы имеет грушевидную форму, которая уплощена спереди и сзади. В верхней части матка по бокам имеет ответвления - фаллопиевы трубы, которые переходят в яичники. Позади расположена прямая кишка, а спереди мочевой пузырь.

Анатомия матки следующая. Мышечный орган состоит из нескольких частей:

1. Дна - это верхняя часть, имеющая выпуклую форму и располагающаяся выше линии отхождения маточных труб.
2. Тела, в которое плавно переходит дно. Имеет конусообразный вид. Книзу сужается и образует перешеек. Это полость, ведущая к шейке матки.
3. Шейки - состоит из перешейка, и влагалищной части.

Размеры и масса матки индивидуальны. Средние значения ее веса у девушек и нерожавших женщин достигают 40-50 г.

Анатомия шейки матки, являющейся барьером между внутренней полостью и внешней средой, устроена так, что она выступает в переднюю часть свода влагалища. При этом ее задний свод остается глубоким, а передний - наоборот.

Где находится матка?

Орган располагается в малом тазу между прямой кишкой и мочевым пузырем. Матка является очень подвижным органом, имеющим, кроме того, индивидуальные особенности и патологии формы. На ее расположение значительно влияет состояние и размеры соседних органов. Нормальная анатомия матки в характеристике занимаемого в малом тазу места такова, что продольная ее ось должна быть ориентирована вдоль оси таза. Ее дно наклонено вперед. При наполнении мочевого пузыря оно отходит немного назад, при опорожнении - возвращается в исходное положение.

Брюшина покрывает большую часть матки, кроме нижней части шейки, образуя глубокий карман. Он простирается от дна, переходит на переднюю часть и достигает шейки. Задняя часть доходит до стенки влагалища и затем переходит на переднюю стенку прямой кишки. Это место называют дугласовым пространством (углублением).

Анатомия матки: фото и строение стенки

Орган трехслойный. Его составляют: периметрий, миометрий и эндометрий. Поверхность стенки матки покрывает серозная оболочка брюшины - начальный слой. На следующем - среднем уровне - ткани утолщаются и имеют более сложное строение. Сплетения волокон гладких мышц и эластичных соединительных структур образуют пучки, которые делят миометрий на три внутренних слоя: внутренний и наружный косопродольный, круговой. Последний еще называют средним циркулярным. Такое название он получил в связи со строением. Самое очевидное, что он является срединным слоем миометрия. Термин «циркулярный» оправдывается богатой системой лимфатических и кровеносных сосудов, количество которых значительно увеличивается по мере приближения к шейке матки.

Минуя подслизистую основу, стенка матки после миометрия переходит в эндометрий - слизистую оболочку. Это внутренний слой, достигающий толщины 3 мм. Имеет продольную складку в передней и задней области канала шейки матки, от которой отходят под острым углом вправо и влево маленькие пальмовидные ответвления. Остальная часть эндометрия гладкая. Наличие складок защищает маточную полость от проникновения неблагоприятного для внутреннего органа содержимого влагалища. Эндометрий матки призматический, на его поверхности располагаются маточные трубчатые железы со стекловидной слизью. Щелочная реакция, которую они дают, сохраняет жизнеспособность сперматозоидов. В период овуляция секреция увеличивается и вещества попадают в цервикальный канал.

Связки матки: анатомия, предназначение

В нормальном состоянии женского организма матку, яичники и другие смежные органы поддерживает связочный аппарат, который образуют гладкомышечные структуры. Функционирование внутренних репродуктивных органов во многом зависит именно от состояния мышц и фасций тазового дна. Связочный аппарат состоит из подвешивающего, фиксирующего и поддерживающего. Совокупность выполняемых свойств каждого из них обеспечивает нормальное физиологическое положение матки среди других органов и необходимую подвижность.

Состав связочного аппарата внутренних репродуктивных органов

Аппарат	Выполняемые функции	Связки, образующие аппарат
Подвешивающий	Соединяет матку со стенками таза	Парные широкие маточные
		Поддерживающие связки яичника
		Собственные связки яичника
		Круглые связки матки
Фиксирующий	Фиксирует положение органа, во время беременности растягивается, обеспечивая необходимую подвижность	Главная связка матки
		Пузырно-маточные связки
		Крестцово-маточные связки
Поддерживающий	Образует тазовое дно, являющееся опорой для внутренних органов мочеполовой системы	Мышцы и фасции промежности (наружного, среднего, внутреннего слоя)

Анатомия матки и придатков, а также других органов половой системы женщины состоит из развитой мышечной ткани и фасций, которые играют значительную роль в нормальном функционировании всей репродуктивной системы.

Характеристика подвешивающего аппарата

Подвешивающий аппарат составляют парные связки матки, благодаря которым она «прикрепляется» на определенном расстоянии к стенкам малого таза. Широкая маточная связка представляет собой складку брюшины поперечного типа. Она покрывает тело матки и фаллопиевы трубы с обеих сторон. Для последней структура связки является составной частью серозного покрова и брыжейки. У боковых стенок таза она переходит в париетальную брюшину. Поддерживающая связка отходит от каждого яичника, имеет широкую форму. Характеризуется прочностью. Внутри нее проходит маточная артерия.

Собственные связки каждого из яичников берут начало у маточного дна с задней стороны ниже ответвления фаллопиевых труб и доходят до яичников. Внутри них проходят маточные артерии и вены, поэтому структуры достаточно плотные и прочные.

Одна из самых длинных подвешивающих элементов - круглая связка матки. Анатомия ее следующая: связка имеет вид шнура протяженностью до 12 см. Она берет начало в одном из углов матки и проходит под передним листом широкой связки к внутреннему отверстию паха. После чего связки разветвляются на многочисленные структуры в клетчатке лобка и больших половых губ, образуя веретено. Именно благодаря круглым связкам матки она имеет физиологический наклон кпереди.

Строение и расположение фиксирующих связок

Анатомия матки должна была предполагать ее природное предназначение - вынашивание и рождение потомства. Этот процесс неминуемо сопровождается активным сокращением, ростом и движением детородного органа. В связи с чем необходимо не только зафиксировать правильное положение матки в брюшной полости, но и обеспечить ей необходимую подвижность. Как раз для таких целей возникли фиксирующие структуры.

Главная связка матки состоит из сплетений волокон гладких мышц и соединительной ткани, радиально расположенных друг ко другу. Сплетение окружает шейку матки в области внутреннего зева. Связка постепенно переходит в тазовую фасцию, фиксируя тем самым орган к положению тазового дна. Пузырно-маточные и лобковые связочные структуры начинаются внизу передней части матки и прикрепляются к мочевому пузырю и лобку соответственно.

Крестцово-маточная связка образуется за счет фиброзных волокон и гладких мышц. Она отходит от задней части шейки, по бокам обволакивает прямую кишку и соединяется с фасцией таза на крестце. В положении стоя они имеют вертикальное направление и поддерживают шейку матки.

Поддерживающий аппарат: мышцы и фасции

Анатомия матки подразумевает понятие «тазовое дно». Это совокупность мышц и фасций промежности, которые его составляют и выполняют поддерживающую функцию. Тазовое дно состоит из наружного, среднего и внутреннего слоя. Состав и характеристика входящих в каждый из них элементов приведены в таблице:

Анатомия женской матки - строение тазового дна

Слой	Мышцы	Характеристика
Наружный	Седалищно-пещеристая	Парная, располагается от седалищных бугров до клитора
	Луковично-губчатая	Парная, обхватывает вход во влагалище, тем самым позволяя ему сокращаться
	Наружная	Сжимает «кольцом» анус, окружает весь нижний отдел прямой кишки
	Поверхностная поперечная	Слабо развитая парная мышца. Исходит от седалищного бугра с внутренней поверхности и прикрепляется к сухожилию промежности, соединяясь с одноименной мышцей, идущей с обратной стороны
Средний (мочеполовая диафрагма)	m. sphincter urethrae externum	Сжимает мочеиспускательный канал
	Глубокая поперечная	Отток лимфы от внутренних половых органов Лимфатические узлы, к которым направляется лимфа от тела и шейки матки - подвздошные, крестцовые и паховые. Они располагаются по месту прохождения и на передней части крестца по ходу круглой связки. Лимфатические сосуды, расположенные у дна матки, доходят до лимфатических узлов поясницы и паховой области. Общее сплетение лимфатических сосудов от внутренних половых органов и прямой кишки расположено в дугласовом пространстве. Иннервация матки и других репродуктивных органов женщины Внутренние половые органы иннервирует симпатическая и парасимпатическая вегетативная нервная система. Нервы, идущие к матке, обычно симпатические. На их пути присоединяются спинномозговые волокна и структуры крестцового нервного сплетения. Сокращения тела матки регулируются нервами верхнего подчревного сплетения. Сама матка иннервируется за счет ветвей маточно-влагалищного сплетения. Шейка обычно получает импульсы от парасимпатических нервов. Яичники, фаллопиевы трубы и придатки иннервируются как от маточно-влагалищного, так и яичникового сплетения нервов. Функциональные изменения в течение месячного цикла Стенка матки подвержена изменениям как во время беременности, так и на протяжении менструального цикла. в женском организме характеризуется совокупностью протекающих процессов в яичниках и слизистой оболочке матки под влиянием гормонов. Он подразделяется на 3 стадии: менструальную, постменструальную и предменструальную. Десквамация (менструальная фаза) наступает, если оплодотворение в период овуляции не произошло. Матка, строение, анатомия которой состоит из нескольких слоев, начинает отторгать слизистую оболочку. Вместе с ней выходит и погибшая яйцеклетка. После отторжения функционального слоя матка покрыта лишь тонкой базальной слизистой. Начинается постменструальное восстановление. В яичнике заново вырабатывается желтое тело и наступает период активной секреторной деятельности яичников. Слизистая вновь утолщается, матка готовится принять оплодотворенную яйцеклетку. Цикл продолжается непрерывно до тех пор, пока не произойдет оплодотворение. При имплантации зародыша в полость матки начинается беременность. С каждой неделей она увеличивается в размерах, достигая 20 и более сантиметров в длину. Родовой процесс сопровождается активными сокращениями матки, что способствует угнетению плода из полости и возвращению ее размеров к дородовым. Матка, яичники, фаллопиевы трубы и придатки вместе образуют сложную систему репродуктивных органов женщины. Благодаря и брыжейке органы надежно закреплены в брюшной полости и защищены от излишнего смещения и выпадения. Кровоток обеспечивает крупная маточная артерия, а иннервируют орган несколько нервных пучков.

Маточная труба (tubae uterinae; salpinx) (рис. 6--7) представляет собой парный проток, который отходит от дна матки в области её углов и идёт по направлению к боковым стенкам таза, располагаясь в складках брюшины, составляющих верхнюю часть широких маточных связок и носящих название брыжейки трубы (mesosalpinx).

Рис. 6-7. Строение маточной трубы: 1 - маточная часть; 2 - перешеек; 3 - ампула; 4 - воронка; 5 - фимбриальный отдел.

Длина трубы в среднем равна 10–12 см, причём правая обычно длиннее левой. Ближайший к матке участок трубы на протяжении 1–2 см имеет горизонтальное направление. Достигнув стенки таза, труба огибает яичник, идёт кверху вдоль его переднего края, а затем назад и вниз, соприкасаясь с медиальной поверхностью яичника. В трубе различают следующие отделы: маточную часть (pars uterina) - часть канала, заключённую в стенке матки; перешеек (isthmus) - ближайший к матке равномерно суженный отдел (внутренняя треть трубы) диаметром около 2–3 мм; ампулу (ampulla) - cлeдующий за перешейком кнаружи отдел, постепенно увеличивающийся в диаметре и составляющий около половины протяжения трубы, и, как непосредственное продолжение ампулы, - воронку (infundibulum). Согласно названию, этот отдел представляет собой воронкообразное расширение трубы, края которого снабжены многочисленными отростками неправильной формы - бахромками (fimbriae tubae). Бахромки находятся в непрерывном движении (похожем на подметание) и могут достигать яичника. Одна из бахромок, наиболее значительная по величине, тянется в складке брюшины до самого яичника и носит название fimbria ovarica. Движение бахромок обеспечивает подхватывание овулировавшей яйцеклетки в открытую воронку трубы через круглое отверстие (ostium abdominale tubae uterinae).

Функция маточных труб заключается в транспорте яйцеклетки от яичника по направлению к полости матки, в процессе которого становится возможным её оплодотворение. Это определено строением стенки трубы. Непосредственно под брюшиной, покрывающей трубы (tunica serosa), располагается подсерозная основа (tela subserosa), содержащая сосуды и нервы. Под соединительнотканной лежит мышечная оболочка (tunica muscularis), состоящая из двух слоёв неисчерченных мышечных волокон: наружного (продольного) и внутреннего (циркулярного), который особенно хорошо выражен ближе к матке. Слизистая оболочка (tunica mucоsa) ложится многочисленными продольными складками (plicae tubariae). Она покрыта мерцательным эпителием, реснички которого колеблются по направлению к полости матки. Наряду с перистальтическими сокращениями мышечного слоя это обеспечивает продвижение яйцеклетки и содержимого трубы по направлению к полости матки. При повреждении ресничек может произойти патологическая имплантация зародыша. Слизистая оболочка трубы с одной стороны продолжается в слизистую оболочку матки, с другой стороны, через ostium abdominale, примыкает к серозной оболочке брюшной полости. Вследствие этого труба открывается в полость брюшины, которая у женщины, в отличие от мужчины, не представляет собой замкнутый серозный мешок, что имеет большое значение в плане возможности интраперитонеального распространения восходящей инфекции и попадания в полость таза канцерогенов.

ЯИЧНИКИ

Яичник (ovarium) представляет собой парный орган плоской овальной формы, который имеет стабильное расположение на поверхности заднего листка широкой связки матки, обеспечивающее ему возможность выполнения специфических функций женской половой железы. Яичник у половозрелой женщины имеет длину 2,5 см, ширину 1,5 см, толщину 1 см, его объём в среднем равен 8,3 см3. В яичнике различают два конца. Верхний, несколько закруглённый, обращён к трубе и носит название трубного (extremitas tubaria). Нижний, более острый (extremitas uterinа), соединён с маткой особой связкой (lig. ovarii proprium). Две поверхности (facies lateralis et medialis) отделены друг от друга краями. Задний, более выпуклый, называется свободным (margo liber). Передний, более прямой, который прикрепляется к брыжейке, - брыжеечный (margo mesovaricus). Этот край называют воротами яичника (hilum ovarii), так как здесь в яичник входят сосуды и нервы.

Латеральной поверхностью яичник прилежит к боковой стенке таза между vasa iliaca externa и m. psoas major сверху, lig. umbilicale laterale спереди и мочеточником сзади. Длинник яичника расположен вертикально. Медиальная сторона обращена в сторону тазовой полости. На значительном протяжении она покрыта трубой, которая идёт вверх по брыжеечному краю яичника, затем на его трубном конце заворачивает и направляется вниз по свободному краю яичника. С маткой яичник связан посредством собственной связки (lig. ovarii proprium), которая тянется от маточного конца яичника к латеральному углу матки и представляет собой круглый тяж, заключённый между двумя листками широкой связки матки и состоящий в основном из гладкомышечных волокон, продолжающихся в мускулатуру матки.

Яичник имеет короткую брыжейку (mesovarium) - дупликатуру брюшины, посредством которой он по своему переднему краю прикреплён к заднему листку широкой связки матки. К верхнему трубному концу яичника прикрепляются: наиболее крупная из бахромок, окружающих брюшной конец трубы (fimbria ovarica), и треугольной формы складка брюшины (lig. suspensorium ovarii), которая спускается к яичнику сверху от линии входа в малый таз и заключает в себе яичниковые сосуды и нервы.

Яичник относится к периферическим эндокринным органам, но, помимо эндокринной, выполняет и репродуктивную функцию. Его свободная поверхность покрыта однослойным кубическим (яичниковым, зародышевым) эпителием, благодаря чему возможна его неоднократная травматизация при овуляции, яйцеклетка может сразу попасть на поверхность яичника и далее в маточную трубу. Многочисленные овуляции приводят к тому, что поверхность яичника с течением времени покрывается морщинками и углублениями. Область ворот покрыта мезотелием брюшины. Под эпителием находится плотная соединительная ткань - белочная оболочка (tunica albuginea), которая без резких границ переходит в строму коркового слоя яичников (stroma ovarii), богатую клетками, веретенообразно заложенными в сети коллагеновых волокон, в которой проходят сосуды и нервы. Третий (основной) слой - корковое вещество (cortex ovari), которое широкой каймой охватывает четвёртый слой яичника - мозговое вещество (medulla ovarii).

Корковый слой представлен большим количеством фолликулов в различной стадии развития, которые «рассыпаны» непосредственно под белочной оболочкой. В каждом из них содержится развивающаяся женская половая клетка - ооцит (рис. 6-10).

Рис. 6-10. Яичник.
а - корковый слой яичника; б - зрелый фолликул.

На момент рождения яичник человека содержит около 2 млн ооцитов, к началу полового созревания - порядка 100 тыс. Когда зрелый фолликул лопается (овуляция), полость его заполняется кровью, стенки спадаются, клетки, выстилающие фолликул изнутри, быстро заполняются липидами и приобретают желтоватую окраску. Образуется новая эндокринная железа - жёлтое тело (corpus luteum). Ооцит превращается в зрелую яйцеклетку уже после овуляции, в маточной трубе. При беременности жёлтое тело увеличивается и превращается в крупное, около 1 см в диаметре, образование - жёлтое тело беременности (corpus luteum graviditatis), следы которого могут сохраняться годами. Жёлтое тело, образующееся при отсутствии оплодотворения, отличается меньшими размерами. В ходе регрессии его клетки атрофируются и теряют жёлтый цвет. Образуется белое тело (corpus albicans), которое с течением времени совершенно исчезает.

Яичник получает питание из a. ovarica и ramus ovaricus a. uterinae. Вены соответствуют артериям. Начинаясь от plexus ovaricus, вены идут от lig. suspensorium ovarii и впадают в нижнюю полую вену (правая) и в левую почечную вену (левая). Эти анатомические различия очень важны, так как латеральный ход левой яичниковой вены обусловливает её большую подверженность облитерации и тромбозу, особенно во время беременности. Лимфатические сосуды отводят лимфу в поясничные лимфатические узлы. Яичник имеет симпатическую (plexus coeliacus, plexus ovaricus и plexus hypogastricus inferior) и, возможно, парасимпатическую иннервацию.

Маточные трубы в структуре женского бесплодия

Маточная труба (tuba uterina, фаллопиевы трубы) - парный, трубчатой формы с просветом орган, берущий начало от угла матки.

Анатомия маточных труб

Маточная труба начинается от бокового края матки в области ее дна (угла матки), проходит в верхней части широкой связки матки к яичникам. Один конец маточной трубы открывается в матку (маточное отверстие), другой - в брюшную полость (брюшное отверстие). В маточной трубе различают:

• интерстициальный отдел (в толще стенки матки)
• перешеек (средний отдел)
• ампулу (постепенно увеличивающийся в диаметре отдел, следующий за перешейком кнаружи)
• воронку с выростами-бахромками трубы

Длина маточной трубы - 10-12 см, ширина просвета - 0,5-1 мм, перешейка - 3 мм, ампулы - 6-10 мм.

Строение стенки маточной трубы

Стенка маточной трубы состоит из слизистой, мышечной и серозной оболочек. Слизистая оболочка формирует продольные складки, представлена однослойным цилиндрическим мерцательным эпителием, с включением секреторных клеток. Мышечная оболочка представлена круговым и продольным слоями гладких мышечных клеток. Серозная оболочка покрывает маточную трубу снаружи. Маточные трубы имеют разветвленную сосудисто-нервную сеть. Сосудистая сеть сформирована ответвлениями от магистральных маточной и яичниковой артерий, венозная сеть соединяется с маточно-яичниковым, пузырным и другими сплетениями малого таза. Иннервация осуществляется ветвями тазового и яичникового сплетений.

Физиология маточной трубы

Мышечные слои гладкомышечных клеток обеспечивают возможность последовательных сокращений просвета маточной трубы, называемыми перистальтическими направленными (от ампулы маточной трубы к матке) движениями. Активность перистальтики нарастает к моменту овуляции и в начале лютеиновой фазы менструального цикла. Мерцательные движения ресничек эпителия имеют такую же направленность. В преовуляторный период усиливается кровенаполнение вен воронки маточных труб и бахромок, что вызывает их отек, приближая к яичнику к моменту овуляции. Продукция секреторных клеток эпителия обеспечивает постоянство внутренней среды в просвете маточной трубы, обеспечивая нормальную активность сперматозоидов, жизнеспособность яйцеклетки и раннего эмбриона.

Физиологические функции маточных труб

• Захват яйцеклетки фимбриями в воронку из овулирующего фолликула
• Капацитация яйцеклетки
• Обеспечение транспорта сперматозоида из полости матки к месту оплодотворения яйцеклетки (ампулярному отделу маточной трубы)
• Капацитация сперматозоида
• Обеспечение процесса оплодотворения
• Обеспечение развития доимплантационного эмбриона
• Транспорт эмбриона в полость матки путем направленных перистальтических сокращений и активности ресничек мерцательного эпителия

Соответственно, понятие патологии маточной трубы очевидно гораздо более широкое, чем простое анатомическое изменение органа (непроходимость, гидросальпинкс), к трубной аномалии необходимо также относить изменения маточной трубы, оказывающие влияние на ее взаимоотношения с яичником, транспорт яйцеклетки, сперматозоидов, эмбриона, нарушение адекватности секреторной и транспортной функции, должной обеспечить акт оплодотворения и процесс развития раннего эмбриона.

Причины повреждения маточной трубы тривиальны:

• Воспалительные изменения, вследствие активности более (хламидия, гонококк) или менее (весь спектр условно-патогенной флоры, микобактерия) специфичного микроорганизма. Маточная труба может быть также вовлечена в очаг инфекции негинекологического происхождения, например при аппендиците.
• Воспалительные изменения неинфекционного генеза, как следствие активности наружного генитального эндометриоза.
• Трубная беременность
• Ятрогенный генез повреждения маточной трубы. Например, пациентки, желающие восстановить репродуктивную функцию после оперативного лечения с цель стерилизации (пересечения истмического отдела маточной трубы).
• Аномалии закладки и развития маточной трубы, встречаются как изолированно, так и в комплексе аномалии развития нижележащих органов репродуктивного тракта.

Распространенность трубного фактора в структуре бесплодия

Доля пациенток с трубным факторам бесплодия колеблется по данным разных авторов, что во многом объясняется различиями в исследовательских подходах. Так нет единого мнения по поводу включения в статистику пациенток с повреждением маточных труб при средне-тяжелом и тяжелом наружном генитальном эндометриозе, диагнозом сопровождающем самостоятельное влияние на фертильность женщины. Кроме того замечено, что частота повреждения маточных труб вследствие инфицирования социально детерминирована, так как имеет заметные колебания в разных социально-экономических регионах. Обобщая данные, можно резюмировать, что распространенность трубно-перитонеального бесплодия варьирует от 20 до 30%, позиционируя его как лидирующую или одну из лидирующих причин обращения к репродуктологу.
Отмечено, что процент пациенток с трубным факторам имеет тенденцию к увеличению от первичной к высокоспециализированной медицинской помощи, что легко объясняется стойкостью контрацептивного эффекта и сложностью коррекции причины, без привлечения возможностей технологий вспомогательной репродукции.

Методы диагностики патологии маточных труб

• Манипуляционная лапароскопия с хромогидротубацией.
• Трансвагинальная гидролапароскопия (Фертилоскопия)
• Рентгеновская Гистеросальпингография
• Ультразвуковая Гистеросальпингография

Манипуляционная лапароскопия

Преимущества лапароскопии по сравнению с открытой микрохирургией:

• снижение риска образования послеоперационных спаек
• меньший риск хирургических осложнений
• более короткий период госпитализации.

Лапароскопия позволяет получить полезную информацию о внешних характеристиках маточных труб: длине, форме, цвете, наличий участков сужения и расширения просвета, характеристиках окружающих органов (например, матки, яичников), брюшины, наличию и выраженности спаечного просвета и наружного генитального эндометриоза. Возможность оценки проходимости маточных труб путем введения контраста расширяют диагностические возможности манипуляции, позволяя также оценить ригидность стенки, участки расширения и сужения просвета маточной трубы.
Однако основным преимуществом лапароскопии над другими методами диагностики являются ее оперативные возможности. В рамках диагностического исследования хирург способен произвести коррекцию большого спектра выявленной патологии от рассечения нежных спаек, и коагуляции единичных очагов наружного генитального эндометриоза, до санационной тубэктомии в случае грубой патологии маточной трубы, как этапа подготовки к экстракорпоральному оплодотворению.

Минусы:

1. Инвазивность, влекущая за собой хирургические риски
2. Объективная дороговизна
3. Необходимость непродолжительной госпитализации и временная нетрудоспособность
4. Необходимость интубационного наркоза

Трансвагинальная гидролапароскопия (фертилоскопия)

Отличается от классического эндоскопического обследования органов малого таза путем лапароскопии принципиально тем, что доступ в нижний этаж брюшной полости- малый таз производится не через разрезы на передней брюшной стенке, а через задний свод влагалища (маленький надрез за шейкой матки). Рабочее пространство организуется путем нагнетания небольшого количества жидкости, вместо газа, в которой комфортно осматриваются внутренние репродуктивные органы (матка, яичники, маточные трубы). В рамках фертилоскопии также остается возможность оценки проходимости маточных труб и проведения небольших корректирующих вмешательств, так как фертилоскопы имеют канал для введения одного инструмента, по типу гистероскопов.

1. Соизмеримые диагностические возможности в рамках патологии маточных труб
2. Меньшая инвазивность
3. Отсутствие необходимости госпитализации
4. Достаточно внутривенного краткосрочного обезболивания

1. Необъективная дороговизна, соизмеримая по стоимости с лапароскопией
2. Ограниченные диагностические возможности, позволяющие достоверно оценить только небольшой участок в объеме малого таза.
3. Крайне низкие оперативные возможности. На практике, следующим этапом оператор зачастую вынужден рекомендовать пациентке оперативную лапароскопию с лечебной цель, что еще больше затягивает этап обследования, организуя его недружелюбно по отношению к пациентке.

Рентгеновская гистеросальпингография

Непрямой метод визуализации, основанный на оценке маточных труб по форме их просвета при тугом заполнении специальным раствором, задерживающим ионизирующее излучение с большим сопротивлением, чем окружающие мягкие ткани.

Плюсы относительно лапароскопии

1. Меньшая инвазивность, не требующая госпитализации, но настаивающая на проведении адекватного обезболивания
2. Меньшая стоимость

Минусы относительно лапароскопии:

1. Меньшие диагностические возможности. Слабым местом методики остается ложный результат о непроходимости маточной трубы, кроме того в спорных случаях зачастую не удается сделать действительно объективный вывод о целостности органа, присутствии спаечного или иного патологического процесса.

Ультразвуковая контрастная гистеросальпингография

Предложена как альтернатива рентгеновскому исследованию, исключающая негативный эффект ионизирующего излучения. Суть методики заключается в ультразвуковом контроле опорожнения туго наполненной полости матки специальной эхогенной контрастной жидкостью через маточные трубы в брюшную полость. Появление эхогенной жидкости в полости малого таза считается положительным критерием физической проходимости маточной трубы

Плюсы относительно лапароскопии

1. Отсутствие инвазивности, соответственно специфичных осложнений, необходимости обезболивания и госпитализации
2. Меньшая стоимость

Минусы относительно лапароскопии:

1. Ничтожные диагностические возможности. На практике исследователь не получает ценных сведений не только о цвете, форме, участках сужения и расширения просвета маточной трубы, но и факте состоятельности вообще одной из маточных труб, формируя заключение, как: «проходимость хотя бы одной маточной трубы»
2. Отсутствие каких-либо корректирующих возможностей

Сводная таблица оценки методов исследования:

Анализируя доступные диагностические возможности в комплексе, становится понятно, что ни один метод не претендует на звание «золотого стандарта» при оценке состояния маточных труб, так как всегда имеет весомые недостатки, ограничивающие его поголовное использование. В решении конкретной клинической ситуации, практикующему доктору приходится принять важное решение, расставляя приоритеты между инвазивностью, стоимостью диагностическими и оперативными возможностями. При этом, пациенткам потенциально нуждающимся в расширении диагностического этапа, рекомендуется лапароскопия, позволяющая производить объемные вмешательства. Противоположной группе пациенток (без специфичного анамнеза и жалоб) предпочтение отдается рентгеновской гистеросальпингографии, характеризующейся сравнительно адекватной достоверностью и невысокой стоимостью.

Дополнительные непрямые тесты:

В качестве дополнительной менее важной вспомогательной диагностической методики стоит также отметить серологический анализ на выявление иммуноглобулинов А,G,M к хламидии, присутствие которых может также указывать на воспалительные заболевания органов малого таза.

Подходы к лечению патологии маточных труб

Приводятся данные, что с момента внедрения в практику лапароскопической микрохирургии, частота наступления беременности у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия удвоилась. Однако, на сегодняшний день развития технологий вспомогательной репродукции, эффективности их у пациенток с трубным фактором бесплодия в условиях в целом низкой эффективности других терапевтических и хирургических подходов у данной категории пациенток, пересмотрены лечебно-диагностические алгоритмы.
В целом тактика лечения патологии труб зависит от состояния репродуктивной функции обратившейся пары. Хирургическая корректирующая операция рекомендуется лишь в том случае, если ожидается высокая частота наступления спонтанной беременности. В противном случае (например, в условиях сниженной фертильности партнера), оперативное лечение рекомендуется только с цель санации (тубэктомия при гидросальпинксе) или коррекции сочетанной патологии (например, проявлений наружного генитального эндометриоза), при возникновении таковой необходимости.
Замечено, что у пациенток с гидросальпинксом эффективность ЭКО значительно ниже, чем у пациенток без гидросальпинкса, поэтому данная патология выделяется особняком в общей патологии маточных труб. Гидросальпинкс («гидро»-вода, «сальпинкс»-труба) в дословном переводе труба, заполненная водой. Интересно, но нет единого мнения о механизме патологического влияния гидросальпинкса при экстракорпоральном оплодотворении, так предлагается эмбриотоксическая теория, утверждающая, что жидкость, скапливающаяся внутри трубы при гидросальпинксе, токсична для гамет и развивающегося эмбриона, согласно другой теории, вследствие патологического влияния жидкости из гидросальпинкса нарушается процесс имплантации или даже вымывается предимплантационный эмбрион. Диагностика гидросальпинкса сходна с диагностикой общей патологии труб, однако в этом случае чувствительность и специфичность трансвагинального ультразвукового исследования выше, чем при другой трубной патологии. Результаты мета-анализа, сравнивающего проведение ЭКО после сальпингэктомии и без предшествующего оперативного лечения, свидетельствуют в пользу операции по удалению измененной маточной трубы (самый высокий уровень доказательности).

МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ (tubae uteri , salpinx ; син.: фаллопиевы трубы, яйцеводы ) - парный трубчатый орган, осуществляющий функции транспортировки яйцеклетки и сперматозоидов, создания благоприятной среды для процесса оплодотворения, развития яйцеклетки в ранние сроки беременности и продвижения зародыша первых дней развития в матку.

Эмбриология

У эмбрионов 8 - 9 мм длины у краниального отдела первичной почки над закладкой гонады возникает симметричная инвагинация целомического эпителия в мезенхиму на уровне I грудного позвонка. Эти участки образуют слепые трубки, которые растут вдоль протоков первичной почки, образуя парамезонефральные (мюллеровы) каналы (рис. 1 ,а); клетки выстилающего их эпителия приобретают вытянутую форму, и эпителий становится впоследствии ложномногорядным. Парамезонефральные каналы (протоки, Т.) проходят параллельно протокам первичной почки с латеральной стороны и несколько снаружи от них и открываются в клоаку отдельными отверстиями. На противоположном конце канал заканчивается слепым расширением. Этот конец продолжает расти и затем приобретает просвет. Из парамезонефральных каналов развиваются матка, маточные трубы и верхняя часть влагалища; М. т. формируются из верхней трети парамезонефральных каналов. В течение 11 -12 нед. внутриутробного развития из скоплений мезенхимы вокруг этих каналов формируются мышечный и соединительнотканный слои их стенки. Все структурные элементы стенки М. т. ясно определяются на 18- 22 нед. внутриутробного развития; в этот период уже хорошо выражены продольные складки слизистой оболочки (рис. 1, б). К 28 нед. складки увеличиваются, и у новорожденной девочки слизистая оболочка М. т. уже представлена древовидными образованиями, эпителий - однослойный призматической формы (рис. 1, в, г). Первые реснички на клетках эпителия бахромок труб появляются на 16 нед. внутриутробного развития. Максимального развития эпителиальный пласт слизистой оболочки М. т. достигает на 30-31-й нед. внутриутробного развития. Мышечная оболочка М. т. развивается одновременно с мышечной оболочкой матки из мезенхимы, окружающей парамезонефральный канал. Круговой, а затем продольный мышечные слои формируются к 26-27-й нед. В наружном соединительнотканном слое развиваются сосуды; позднее этот слой уменьшается в объеме. Левая труба (как и яичник) развивается несколько позднее.

Возрастные особенности

К моменту рождения девочки формирование М. т. анатомически в основном заканчивается; трубы имеют вид извитых трубок длиной около 3 см. Гистологически сформированы три оболочки, однако слизистая оболочка еще не зрелая, дифференцировка ее компонентов не закончена. В мышечной оболочке еще не завершено образование наружного продольного слоя. В перешейке М. т. можно отметить 4-5 невысоких первичных складок, по протяжению трубы к ампуле складки становятся выше и густо ветвятся. Высота клеток эпителия увеличивается по направлению к брюшному отверстию М. т.; особенно много высоких цилиндрических клеток с узкими вытянутыми ядрами и единичными мерцательными ресничками, часто склеенными между собой. Секреторные крупные клетки с более светлыми ядрами чаще обнаруживаются у основания первичных складок, тогда как на вершине складок они единичные. В низких, мелких, с крупными ядрами и светлой пузырьковидной цитоплазмой клетках обнаруживаются фигуры митотических делений (камбиальные элементы). Соединительная ткань образована нежными коллагеновыми волокнами и большим количеством клеточных элементов, богата ШИК-положительными веществами и кислыми мукополисахаридами. В последующем, особенно в период полового созревания, М. т., как и все отделы половой системы, значительно увеличиваются, хотя при неблагоприятных условиях инфантильный тип М. т. может сохраниться у взрослой девушки и женщины.

Анатомия

Одним концом М. т. открывается в матку - маточное отверстие трубы (ostium uterinum tubae), а другим (свободным) концом- брюшным отверстием (ostium abdominale tubae uterinae) - в брюшную полость вблизи яичников (рис. 2) и во время овуляции может плотно соприкасаться с яичником. Каждая труба заключена в складку брюшины, составляющую верхнюю часть широкой связки матки и носящую название брыжейки М. т. (mesosalpinx). Чаще длина М. т. у взрослой женщины равна 10- 12 см, правая М. т. обычно несколько длиннее левой; М. т. может иметь варианты строения. Различают следующие отделы: часть М. т., заключенная в стенке матки - маточная часть (pars uterina); перешеек М. т. (isthmus tubae uterinae) - узкий ближайший к матке отдел (диам. 2-3 мм); ампула М. т. (ampulla tubae uterinae) - отдел, следующий за перешейком кнаружи, постепенно увеличивающийся в диаметре (6-10 мм) и составляющий половину длины всей М. т.; дистальный конец М. т., расширяющийся в воронку М. т. (infundibulum tubae interinae), - непосредственное продолжение ампулы, свободный край к-рого заканчивается многочисленными выростами-бахромками трубы (fimbriae tubae). Одна из яичниковых бахромок (fimbria ovarica), наиболее длинная и крупная, тянется в складке брюшины до самого яичника, подходя к его трубному концу. Брюшное отверстие М. т., диам, к-рого 2-3 мм, обычно сомкнуто, открытие просвета связано с процессами овуляции. Через М. т., а затем матку и влагалище брюшная полость сообщается с внешней средой.

Кровоснабжение М. т. происходит за счет 3-4 веточек, идущих от трубных и яичниковых ветвей маточной артерии (a. uterina), залегающих в брыжейке М. т. Вены в слизистой оболочке воронки вблизи ее наружного края расположены кольцеобразно и заходят внутрь бахромок. В момент овуляции вены переполняются кровью, бахромки М. т. при этом напрягаются и воронка приближается к яичнику, охватывая его. Лимф, сосуды следуют преимущественно по ходу кровеносных, направляясь к внутренним подвздошным (nodi lymphatici iliaci int.) и паховым (nodi lymphatici inguinales) лимф, узлам. М. т. иннервируется от ветвей тазового и яичникового сплетений (plexus pelvicns et plexus ovaricus).

Гистология

Стенка М. т. состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и серозной (цветн. рис. 5). Слизистая оболочка М. т. взрослой женщины имеет выпячивания в виде длинных продольных складок по всей длине трубы, между к-рыми имеются более короткие поперечные складки. На поперечном срезе каждая складка имеет вид ветвистого дерева (рис. 3). В ампуле М. т. складчатость наиболее выражена, в маточной части она незначительна.

Слизистая оболочка состоит из эпителия и рыхлой соединительной ткани - собственной пластинки слизистой оболочки (lamina propria mucosae). Эпителий - однослойный цилиндрический; в нем различают четыре типа клеток: мерцательные, секреторные, базальные (индифферентные), штифтообразные (так наз. ред-клетки); число клеток меняется в зависимости от фазы менструального цикла (см.). Мерцательные клетки составляют половину всех клеток; они имеются на всем протяжении М. т., число их увеличивается по направлению к ампуле. Эти клетки содержат реснички, меньшее количество органелл и включений по сравнению с секреторными. В предовуляторном периоде число ресничек увеличивается, регистрируются их движения. Секреторные клетки входят в состав эпителия всех отделов М. т., их число увеличивается но направлению к маточному концу. Циклические изменения в структуре секреторных клеток значительны; в первой половине менструального цикла увеличивается их размер и количество органелл, особенно митохондрий, появляется большое количество гранул секрета. Максимальная секреторная активность этих клеток выявляется после овуляции; во второй половине менструального цикла высота этих клеток уменьшается и меняется характер секреторных гранул. Базальные и штифтообразные клетки появляются во второй половине менструального цикла, особенно в конце лютеиновой фазы. Базальные клетки округлой формы со слабоэозинофильной цитоплазмой и большим ядром; они являются камбиальными резервными клетками. Физиол, регенерация мерцательных и секреторных клеток осуществляется за счет деления базальных клеток. Базальные, как и штифтообразные, клетки составляют ок. 1% всех эпителиальных клеток. Штифтообразные клетки рассматриваются как дистрофически измененные мерцательные и секреторные клетки, в дальнейшем подвергающиеся аутолизу.

Собственная пластинка слизистой оболочки представляет собой рыхлую волокнистую неоформленную соединительную ткань, богатую сосудами и нервными окончаниями. Соединительная ткань в течение менструального цикла также претерпевает изменения, сходные с изменениями в функциональном слое эндометрия матки (см.). Мышечная оболочка состоит из гладких мышц, расположенных в виде кругового слоя (наиболее мощного) и продольного. Мышечные пучки проникают в складки слизистой оболочки. По направлению к ампуле мышечный слой становится тоньше и, наоборот, по мере приближения к матке утолщается. Серозная оболочка состоит из мезотелия и собственной пластинки серозной оболочки.

Физиология

Деятельность М. т. находится в связи с возрастным и функц, состоянием женского организма. Функциональные изменения М.т. осуществляются гл. обр. под влиянием нейрогуморальной регуляции (см.). Так, установлена зависимость структурно-функционального состояния эпителиальных клеток слизистой оболочки от гормонального статуса организма. В опытах установлено, что кастрация вызывает частичное и полное уничтожение ресничек мерцательных клеток и уплощение их поверхности, а при введении половых гормонов структура клеток восстанавливается. Сокращения мускулатуры М. т. и тип контрактильной деятельности органа неодинаковы в разные фазы менструального цикла. Можно различить три основных типа сокращений М. т. В фазу пролиферации возбудимость мускулатуры М. т. повышена, отмечается наклонность к длительным спастическим сокращениям с одновременным изменением формы и положения М. т. относительно яичника с приподниманием ампулы и отведением в сторону свободного конца; такие сокращения М. т. обеспечивают механизм восприятия яйцеклетки. В секреторную фазу тонус и возбудимость мускулатуры М. т. понижены, сокращения приобретают перистальтический характер. Разные отделы М. т. сокращаются автономно и асинхронно. Наиболее выражены сокращения в перешейке М. т. В ампуле М. т. происходят только маятникообразные движения.

Направление волны сокращений М. т. связано с местом приложения раздражения (яйцеклетка, сперматозоиды); они могут быть направлены от ампулы к матке (проперистальтика) и от матки к М. т. (антиперистальтика); эти сокращения обеспечивают перемещение яйцеклетки или зародыша в матку. При сокращении продольной мускулатуры М. т. укорачиваются, при сокращении круговой мускулатуры суживается их просвет. Снижение тонуса мускулатуры перешейка М. т., облегчающее прохождение зиготы в матку, может происходить под влиянием простагландина Е2, содержащегося в семенной жидкости, попавшей в половые пути женщины. При недостаточном содержании эстрогенов (см.) возбудимость М. т. понижена, реакции на раздражение ослаблены, в результате чего механизм восприятия яйцеклетки может не возникнуть; он может не возникать также в связи с тормозящим влиянием неблагоприятных психосексуальных влияний. Оплодотворение яйцеклетки обычно происходит в ампуле М. т. Перемещение яйцеклетки, зиготы и зародыша в матку происходит преимущественно в результате сокращения мускулатуры М. т., а также мерцательных движений ресничек эпителиальных клеток эндосальпинкса, которые во вторую фазу менструального цикла направлены в сторону матки (рис. 4). При наступлении менопаузы (см.) тонус мышечной оболочки М. т. резко снижается, возбудимость мускулатуры почти полностью исчезает, сокращения М. т., кроме ампулы, отсутствуют.

Гистол, структура М. т. также подвергается выраженным изменениям в разные фазы менструального цикла. Высота эпителиальных клеток слизистой оболочки М. т. минимальна во время менструального кровотечения, а к моменту овуляции - максимальна. В фазу пролиферации происходит увеличение числа мерцательных и секреторных клеток. Ядра клеток мерцательного эпителия смещаются кверху. Во вторую фазу менструального цикла секреторные клетки приобретают бокаловидную или грушевидную форму и выступают над мерцательными в связи с одновременным уменьшением высоты мерцательных клеток. В эту же фазу происходит увеличение числа базальных и штифтообразных клеток. Ядра мерцательных клеток приобретают вытянутую форму, перемещаются книзу. Секреторная активность эпителиальных клеток становится максимальной; секрет, вырабатываемый ими, обеспечивает необходимые условия для оплодотворения и развития яйцеклетки в первые дни беременности (см.). В фазу пролиферации увеличивается активность щелочной фосфатазы в секреторных и мерцательных клетках, повышается содержание РНК и белковых соединений; в секреторную фазу увеличивается активность кислой фосфатазы. Подобные изменения могут рассматриваться как следствие нарастания интенсивности обменных процессов в эпителиальных клетках в первую фазу менструального цикла и деструктивных изменений - во вторую фазу. В маточной части М. т. гистохим, изменения в разные фазы менструального цикла выражены значительно слабее. В просвете М. т. постоянно содержится нек-рое количество жидкости, содержащей гликопротеиды, а также простагландин F2α (см. Простагландины).

Методы исследования

М. т. обычно исследуются бимануальным методом. Неизмененные М. т. пальпируются с трудом и определяются лишь при тонкой и достаточно податливой брюшной стенке. Для исследования М. т. применяются также следующие методы: метросальпингография (см.), перитонеоскопия (см.), пертубация (см.), гидротубация (см.), пневмоперитонеум (см.), ультразвуковая диагностика (см.).

Патология

Пороки развития

Пороки развития встречаются редко и обусловлены в основном нарушениями в период эмбрионального развития. М. т. могут быть чрезмерно длинны или коротки. Могут быть также добавочные отверстия в области дистального конца и добавочные М. т. в виде небольших полипозных образований с полостью в центре, которые соединяются тонкой ножкой с воронкой М. т. или с поверхностью широкой связки матки. Может быть расщепление просвета трубы, отсутствие просвета в некоторых участках, а также добавочные прямые, не ветвящиеся, слепые ходы. Реже встречается полное удвоение трубы. Расщепление трубы, как правило, сочетается с наличием добавочных бахромок, добавочных боковых отверстий на ампуле, кист и др. Как правило, пороки развития М. т. не требуют лечения.

Нарушения сократительной деятельности маточных труб и нарушения продвижения яйцеклетки и зародыша могут явиться следствием механического препятствия в виде спаек в просвете органа, возникших в результате воспалительного процесса, после искусственного прерывания беременности, а также нейроэндокринных расстройств в организме женщины. Через М. т. при аборте, менструациях частицы эндометрия могут забрасываться в брюшную полость, что может привести к так наз. эндометриоидной гетеротопии. Возможно перемещение опухолевых клеток из брюшной полости через М. т. в матку, а из нее во влагалище.

Трубная беременность может возникнуть в результате имплантации и развития зародыша в М. т. с последующим ее разрывом. Трубная беременность, а также разрыв

М. т. имеют выраженную клин, картину (см. Внематочная беременность).

Заболевания

Воспалительные заболевания М. т. чаще всего протекают в виде сальпингита, который обычно вызывают стафилококк, стрептококк, гонококк, кишечная палочка, микобактерия туберкулеза. При этом гонорейный сальпингит всегда развивается восходящим путем, стафилококки, стрептококки также проникают в М. т. восходящим путем, а туберкулезное поражение М. т. развивается при распространении инфекции гематогенным путем из легких, лимфогенным - из бронхиальных и мезентериальных лимф, узлов, с брюшины. Иногда возбудители инфекции распространяются из аппендикса, сигмовидной кишки. Воспалительное заболевание М. т. редко бывает изолированным, обычно в процесс вовлекаются яичники (см.); в таких случаях заболевания объединяют под термином «аднексит». Сальпингит обычно начинается с воспаления слизистой оболочки М. т. и быстро распространяется на мышечную оболочку стенки и брюшинный покров. Результатом воспаления (вначале катарального, к-рое, однако, может перейти в гнойное) является облитерация либо всей М. т., либо ее маточной части и ампулы, что вызывает стойкое бесплодие (см.); скопление экссудата приводит к образованию сактосальпинкса (гидросальпинкса, гематосальпинкса, пиосальпинкса). Клин, картину, лечение, профилактику - см. Аднексит .

В результате воспалительного процесса, особенно при гонорее, в просвете М. т. могут образоваться полипы, которые в ряде случаев подвергаются малигнизации и рассматриваются как предраковый процесс.

Опухоли

Опухоли М. т. встречаются редко. Доброкачественные опухоли (миома, лимфангиома, полипы, липома) выявляются очень редко; как казуистика описаны хондрофиброма, дермоид и тератома. Обычно они не достигают больших размеров, клинически не выявляются и обнаруживаются лишь при операциях на органах малого таза. Частота поражения М. т. злокачественными опухолями не превышает 1 % по отношению ко всем злокачественным опухолям женских половых органов. Среди злокачественных опухолей М. т. на первом месте стоит рак, впервые описанный Ортманном (E. G. Orthmann) в 1886 г., а в отечественной литер ату p e С. Д. Михновым (1891). Редко встречается саркома и еще реже хорионэпителиома (результат трубной беременности). Роль воспалительных процессов как этиол, фактора в развитии рака М. т. сомнительна, хотя малигнизация полипов, особенно возникающих вследствие гонореи, сомнений не вызывает. Возраст больных раком М. т. преимущественно 40-50 лет, причем примерно половина заболевших раком были бесплодны.

Патологоанатомически злокачественные опухоли М. т. обычно представляют образования грушевидной, ретортообразной формы, тугоэластической консистенции или плотной консистенции с очагами размягчения, наполнены, кроме опухолевых разрастаний, серозным или серозно-кровянистым содержимым. Они могут напоминать гидросальпинкс, отличаясь тем, что на поверхности опухоли обычно имеются сосочковые разрастания, нередко распространяющиеся на соседние органы. Воронка М. т. запаяна, опухоль обычно односторонняя, сращена с окружающими органами (с яичником, маткой, брюшиной, сальником). Гистологически это чаще папиллярно-солидная, реже папиллярная, сосочкового строения форма рака. Метастазирование происходит по лимф, сосудам, как правило, в поясничные лимф, узлы; не исключается и гематогенный путь метастазирования в различные органы. Метастазы в М. т. из первичных опухолей других органов особенно часто сочетаются с метастазом в яичники; они обнаруживаются в форме диффузного утолщения труб или узловатых образований, или в виде просовидных узелков под серозным покровом. В лимф, сосудах нередко наблюдаются эмболы из опухолевых клеток.

Клин, симптоматика: больные отмечают обильные светло-желтые (янтарного цвета) или серозно-кровянистые выделения, которые обычно изливаются периодически, причем их появлению предшествуют схваткообразные боли. При закупорке маточного отверстия трубы опухолевыми разрастаниями выделений может и не быть, но боли вследствие растяжения трубы растущей опухолью усиливаются и являются характерным и довольно ранним симптомом рака М. т. Обычно боли локализуются внизу живота, в пояснице, крестце. При разрыве М. т. вследствие ее перерастяжения растущей опухолью или прорастания опухолью стенки трубы возникают явления острого живота (см.).

Ранний диагноз рака М. т., к сожалению, ставится редко; обычно злокачественные опухоли М. т. распознаются только при операции. Однако при быстром увеличении опухоли, схваткообразных болях, серозно-кровянистых или янтарного цвета выделениях в значительном количестве (особенно в период менопаузы) при отсутствии выраженных воспалительных явлений всегда нужно думать о раке М. т. Большое диагностическое значение имеет цитол. исследование выделений. Обязательно ректовагинальное, бимануальное исследование, хотя получаемые данные не всегда отчетливы при малых размерах опухоли. При подозрении на рак М. т. определенное значение имеет метросальпингография; иногда прибегают к диагностической лапаротомии (см.).

Лечение рака М. т. преимущественно комбинированное - оперативное удаление опухоли и яичников с суправагинальной ампутацией матки. Экстирпация матки, если к тому нет особых показаний, не желательна в целях предупреждения возможности имплантации опухолевых клеток во влагалище. Большинство клиницистов рекомендуют в послеоперационном периоде применение лучевой терапии. Прогноз чаще плохой, т. к. диагноз, как правило, ставится поздно.

Операции

Удаление М. т. производят по поводу опухолей (см. Сальпингэктомия) и с целью половой стерилизации (см.); хирургические вмешательства применяют с целью устранения бесплодия, а также разрыва М. т. при трубной беременности.

Обязательным условием операции на М. т. по поводу бесплодия является предварительное клин, обследование женщины и исследование спермы мужа, а также установление места непроходимости М. т. методом метросальпингографии. Операции по поводу бесплодия имеют целью устранение спаек, восстановление проходимости М. т. и их нормальной подвижности. Сальпинголизис (син. фимбриолизис) представляет собой оперативное вмешательство, предпринимаемое с целью устранения перитубарных сращений и придания М. т. нормальной подвижности. Методика операции следующая. После вскрытия брюшной полости перитубарные спайки осторожно разрушают острым путем, после чего осматривают состояние воронки М. т.; при наличии частичного слипания краев отверстия воронки трубы их следует осторожно развести анатомическим пинцетом. Проходимость М. т. можно проверить либо путем вдувания воздуха через ампулу (рис. 5), либо со стороны матки - путем пертубации или гидротубации. Следует тщательно осуществлять перитонизацию поврежденных участков М. т. для предупреждения образования сращений в послеоперационном периоде. Благоприятный результат операции (наступление беременности) составляет по данным Л. С. Персианинова до 30-40%.

Операция сальпингостомия (син. стоматопластика) заключается во вскрытии М. т. у заращенного свободного конца; противопоказанием к этой операции являются острые и подострые воспалительные процессы внутренних половых органов, а также выраженные поствоспалительные изменения в виде гидросальпинкса. Методика операции следующая: отверстие в М. т. может быть создано терминально на свободном конце, латерально - на боковой стенке или путем поперечной (трансверсальной) резекции свободного конца трубы. После вскрытия брюшной полости М. т. осторожно острым путем выделяют из спаек и рассекают стенку трубы (рис. 6, 1); слизистую оболочку М. т. слегка выворачивают и тонкими швами соединяют с брюшиной М. т. (рис. 6, 2). При выраженных изменениях ампулы производят ее частичную резекцию (рис. 7, 1 и 2). Для восстановления проходимости М. т. в области ампулы можно использовать способ с наложением четырех кетгутовых лигатур по окружности ампулы и последующим крестообразным разрезом между ними (рис. 8, 1). Потягивание за нити приводит к разворачиванию раны и образованию четырех лоскутов стенки М. т. Лоскуты соединяют отдельными швами с брюшиной трубы (рис. 8, 2). С целью облегчения попадания яйцеклетки в М. т. края вновь образованного отверстия фиксируют у яичника. Во избежание вторичного рубцевания и закрытия просвета трубы используют протекторы из биологически неактивных материалов (рис. 9 и 10). После сальпингостомии беременность наступает, по данным Ш. Я. Микеладзе и М. Г. Сердюкова, у 10-20% женщин; отсутствие эффекта может быть связано как с заращением вновь образованного отверстия, так и с большими анатомическими и функциональными изменениями М. т., на фоне которых была сделана операция.

К операции сальпингоанастомоза можно прибегнуть при наличии непроходимости М. т. только в перешейке. При этой операции облитерированный участок М. т. резецируют (рис. 9, 1) ив ее просвет вводят протектор; рассеченные участки стенки трубы сшивают отдельными швами или с помощью сосудосшивающего аппарата (рис. 9, 2). Операцию пересадки М. т. в матку производят в тех случаях, когда М. т. непроходимы в маточной части или в начальной части перешейка. М. т. пересекают на границе с участком облитерации; непроходимую часть иссекают, ее брыжейку лигируют. Угол матки иссекают узким скальпелем или специальным инструментом (имплантатором) на всю толщу стенки органа до полости матки с таким расчетом, чтобы через образовавшееся отверстие можно было провести проходимый отрезок маточной трубы (рис. 10, 1). С помощью пинцетов ножницами, используемыми в офтальмол, практике, маточную часть проходимой трубы разрезают на два лоскута; затем каждый лоскут подшивают к стенке матки с введением в просвет трубы и полость матки протектора (рис. 10, 2). Конец протектора выводят наружу либо через канал шейки матки и влагалище, либо через брюшную стенку на срок от 4 до 6 нед. По данным Л. С. Персианинова, беременность после операции наступает у 20% больных.

Библиография: Гинекологическая эндокринология, под ред. К. Н. Шмакина, с. 5, М., 1976, библиогр.; Головин Д. И. Атлас опухолей человека, с. 231, Л., 1975; Давыдов С. Н., Хромов Б. М. и Шейко В. 3. Атлас гинекологических операций, Л., 1973, библиогр.; Злокачественные опухоли, под ред. Н.Н. Петрова и С. А. Холдина, т. 3, ч. 2, с. 298, Л., 1962; Кай люб а ев а Г. Ж. и Кондриков Н. И. К вопросу о функциональном состоянии маточных труб у больных миомой матки, Акуш, и гинек., № 9, с. 33, 1976, библиогр.; Мандельштам А. Э. Семиотика и диагностика женских болезней, Л., 1976; Многотомное руководство по акушерству и гинекологии, под ред. Л. С. Персианинова, т. 1, с. 343, М., 1961; Никончик О. К. Артериальное кровоснабжение матки и придатков матки женщины, М., 1960, библиогр.; Персианинов Л. G. Оперативная гинекология, М., 1976, библиогр.; Руководство по патологоанатомической диагностике опухолей человека, под ред. Н. А. Краевского и А. В. Смольянникова, с. 212, М., 1976; Слепых А. С. Развитие иннервации маточных труб, Кишинев, 1960, библиогр.; С ы з г а н о-в а К. Н. Лечение женского бесплодия, Киев, 1971, библиогр.; Ackerman L. V. a. d e 1 R e g a t о J. А. Cancer, St Louis, 1970; A ref I. a. Hafez E. S. E. Utero-oviductal motility with emphasis on ova transport, Obstet, gynec. Surv., v. 28, p. 679, 1973, bibliogr.; David A., S e r r D. М. a. S z e г n o-b i 1 s k у B. Chemical composition of human oviduct fluid, Pertil. and Steril., v. 24, p. 435, 1973; F 1 i с k i n g e r G. L., Muechler E. K. a. Mikhail G. Estradiol receptor in the human fallopian tube, ibid., v. 25, p. 900, 1974; Sed- 1 i s A. Primary carcinoma of the fallopian tube, в кн.: Gynecol, oncol., ed. by H. R. K. Barber a. E. A. Graber, p. 198, Amsterdam, 1970, bibliogr.

В. П. Козаченко; О. В. Волкова (ан., гист.), А. И. Серебров (онк.).